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OSTEOVIT(논문기사)

Key words:Spinal metastasis;Unstable symptomatic cervical spine;Vigorous treatment.

서론 전이성 척추암은 빈도가 매우 낮아 암환자의 5∼10% 정도에서만 척추를 침범하며, 척수나 신경근을 압박하여 증상을 유발한다1)6)16). 전이성 암의 발생빈도는 매우 낮으나 일단 발생하게 된다면 이완율, 사망율이 높기 때문에 각별한 관심을 요하고 사회, 경제적 풍요와 현대 문명의 발달로 증가추세에 있는바, 그 유병율이 급격히 증가될 것으로 사료된다. 전이성 경추암의 일반적인 증상 이행경과는 경추부 동통이나 상지 방사통을 호소하다가 점차 운동및 감각 기능 소실,괄약근 운동장해(sphincter dysfunction)를 보이고 결국 마비를 보이는 특징적 중후군을 보이는 질환으로 치료의 목적은 통증완화, 신경기능의 보존 및 회복, 척추 안정성 회복이나 그 접근 방법에는 많은 논란이 있고 또한 평균여명에 따라 수술법에도 많은 차이가 있다4)5)11)37). 1993년 9월부터 1996년 8월까지 전이암에 의해 불안정 경추를 보인 8례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 조사하였다. 연구대상 및 수술방법 1. 대상 및 방법 1993년 9월부터 1996년 8월까지 전이성 경추암으로인한 경추 불안정성 혹은 신경근이나 척수압박으로 수술을 시행한 8례를 대상으로 하였다. 환자는 52세에서 74세로 평균 66.6세였고 남자 6례, 여자 2례였으며 해당부위는 축주골 및 제 3 경추 각 1례, 제 6 경추 2례, 제 7 경추 3례, 제 7 경추 및 제 1 흉추 1례였다. 수술전 신경학적 증상은 1례에서 경추부 동통, 각각 3례에서 방사통 및 척수병증을 보였고, 원발성 부위는 폐가 4례로 가장 많았으며 유방 2례, 전립선 1례, 파악할 수 없었던 경우 1례였다(Table 1). 경추의 불안정성은 단순 역동 방사선 촬영으로 고정부위의 변형, 전위를 보이거나 CT촬영상 3-column 중 2-column이상을 침범한 경우로 판정하였다. 의무기록지를 통하여 연령, 성별, 대상부위, 신경학적 상태등을 조사하였고 수술전후 단순 방사선 촬영상, 수술전 핵자기 공명 촬영상을 검토하였다. 2. 수술방법 전이성 경추암의 수술적 치료는 해당부위의 감압과 고정을 위해 시행하였는데 접근법 및 사용 재료는 전이암의 위치 및 범위, 신경손상의 유무 및 범위, 경추체의 불안정성이나 골변형유무, 평균 여명 정도를 고려하여 선택하였고 수술접근법으로는 전방접근법, 후방접근법, 전-후방 동시 접근법을 시행하였다. 3례는 전방으로 접근하여 전이된 추체를 제거하여 감압을 유도하였고, 전방으로 접근이 어려웠던 4례는 후방으로 접근하여 추궁절제술을 하였으며 1례는 전·후방 동시 접근법을 택하여 신경을 감압하고 척추의 안정화를 유도하였다. 전방으로 접근한 3례중 2례는 K-wire 및 methylmethacrylate로, 1례는 추체 제거후 장골 골편과 Top plate로 고정하였다. 후방접근법의 경우 축주골은 판 및 나사못으로, 2례는 steiman pin, 다른 1례는 Heid판 및 Songer’s cable로 고정시켰으며 해당부위 아래·위로 후관절 및 후궁부위를 피질박리하고 osteovit로 골융합하였다(Table 1). 1) 전방접근법 일반적인 방법에 따라 횡단 피부절개후에 식도와 기관지는 내측으로, 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle) 및 경동맥은 외측으로 하여 해당 경추부위를 접근하는 방법을 택했다. 불안정성을 보이거나 신경압박을 보이는 추체를 제거하여 감압시킨후 K-wire을 상·하추체에 박고 methylmethacrylate를 이용하여 strut graft로 택하거나 장골 부위에서 취득한 골편으로 골융합술을 실시한후 Top plate로 내고정(internal fixation)하였다(Fig. 1A, B). 2) 후방접근법 전방으로 접근이 용이치 않는 축주골(axis), 제 3 경추, 제 7 경추체부위 전이성암의 경우에는 후방으로 접근하였는데 복와위 자세에서 정중으로 피부 절개 하여 해당부위를 노출시킨후 전이부위 상하의 후관절에 나사 못 고정하거나(Fig. 2A, B), 후궁을 Songer’s cable 및 steiman pin으로 고정하고 추후 추체종물로 추체 전방 압박이 예상되어 추궁절제한 뒤 골융합술을 시행하였다(Fig. 3A, B, C). 3) 전후방 동시 접근법 경추-흉추(C7-T1)암 1례에서 전후방 동시 접근법을 시행하였는데 이는 전방접근법으로 추체를 제거하여 감압하고 K-wire 및 methylmethacrylate로 고정하였으나, 전방 고정이 확실하지 않아 동시에 후방으로 접근하여 후궁을 Songer’s cable로 고정하고 골 융합술을 시행하였다(Fig. 4). 결과 경추전이성 암 환자의 추적검사는 용이치 않았으나 퇴원직전에 경추부 동통, 방사통의 경우 현저한 호전을 보였으나 척수병증을 보인예는 특이한 임상증상의 호전은 없었다. 8례의 환자에서 입원중 촬영한 방사선 추적검사상 골편이탈이나 사용기기의 부작용, 파열등 수술자체로 인한 합병증은 없었다. 퇴원후 타병원, 타과로 전원되어 오랜 원격추적을 시행할 수 없어 그로 인한 골편, 기기의 문제점에 대해서는 관찰할 수 없었다. 고찰 척추는 암환자의 5∼10%가 전이되어 증상 유발하는 부위로 원발성 부위는 대개 폐, 유방, 전립선, 갑상선이나 10%는 알 수 없다고 한다28)30). 전이경로는 Bastson’s plexus 혈행성이 가장 많고 Pancoast tumor처럼 직접전이 되어32)48) 경막외에서 척수나 신경근을 압박하기도하며40) 드물게는 뇌척수액을 따라 전이하여 경막내 수외를 침범하게 된다35). 척추 침범부위는 척추용량에 비례하여 흉추부, 요추부에 많고 경추부는 드물어 증상을 유발하는 척추전이의 15%에 해당된다고 하며50) 또한 척추전이장소는 추체가 후방구조보다 7배 더 높다고 한다4). 전이성 척추암은 특징적 임상 양상을 보이는바 90%이상에서 동통이 초기에 있고 점차 운동약화, 감각이상, 괄약근 기능이상으로 되어 결국은 비가역적 완전마비로 이어지는데27)34)35), 초기 동통이 작열감(burning), 이상감각(dysesthetic) 형태이면 수외(extramedullary)전이나 신경근 압박으로 생각해야되고35) 동통이 경추운동으로 악화되나 안정으로 완화되면 분절성 척추 불안정성을 고려 해야 한다34). Harrington19)은 증상 유발기전으로 (1) 추체내 종양이 추체주위 연조직 침범 (2) 주위 신경근 압박 또는 침범 (3) 추체변성으로 병리적 골절 (4) 척추 불안정성 유발 (5) 척추압박이라고 하였고 척수나 신경근 압박의 가장 많은 원인은 골편이나 종물의 정출(extrusion) 이고 추체 파괴없이 종물이 척추강내로 들어가 척수를 압박하거나 드물게 추체주위 연조직 종양이 신경공을 거쳐 척추강내로 자라나 압박한다고 하였다. 증상이 있는 경우 90%에서 단순방사선 촬영상에서 이상 소견을 보이는데43)46) 대개 용해성으로 보이거나 유방, 전립선암의 전이인 경우 경화성을 보인다. 또는 추경침식으로 80%이상에서 winking owl 현상을 나타내고 척추주위 연조직비후상, 추체함몰, 현저한 골절 및 전이 등을 보인다33)37). 이런 소견은 전산화단층 촬영으로 골성변화를 잘 알 수 있으나15)23) 핵자기 공명 촬영으로 해당부위, 범위 및 수내·외의 변화를 더 잘 관찰할 수 있다26)49). 전이성 척추암은 특징적 임상 양상을 보이며 치료의 목적은 동통 완화, 신경기능의 보존이나 복원, 종양제거37)38), 기계적 안정(mechanical stability)의 복원11)에 있으며 일반적으로 고식적 치료가 주가 된다. 그러나 여명기간, 삶의 질 문제를 고려해 본다면 다양한 시도를 할 수 있고 steroid투여는 척수압박을 보이는 전이에서 주요한 보조치료제이다9)41). 증상을 보이는 전이암의 치료에는 논란이 많으나17)47)51) 방사선 치료와 수술이 주된 치료법이 되며 특이 림프세망조직(lymphoreticular)의 경우 방사선 치료에 아주 효과가 좋으며 유방, 전립선이 원발성인 경우는 중등도, 폐, 흑색종에서는 효과가 없는 것으로 보고되고 있다4). 수술은 방사선 치료에 효과가 없거나 원발성을 알 수 없을 때, 병리적 골절 및 전위, 급격히 악화되는 경우에 적응증이 되나4)11)37)38) 다발성으로 전이되었거나 원발성암을 절제할 수 없는 경우, 폐전이인 경우38), 여명이 3개월 미만일 경우에는 고려하지 않는 것이 적절하고6) 또한 추궁 절제술만 하는 경우 척추불안정을 악화, 촉진시키므로 척추를 안정화 시키기위한 여러 기기를 사용하게 된다13)14). 수술접근법은 전방접근법, 후방접근법, 전·후방 동시접근법등 세가지로 이는 암의 위치, 부위, 침범범위, 골성정도(bony integrity), 환자의 상태에 따라 결정된다4)38). 전이성암은 75%에서 추체의 전방으로 척수를 압박하여 증상을 유발하고 후방 및 측방으로의 압박은 각각 15%, 10%로써 대개의 경우 전방 감압 및 고정을 요한다고 한다1)21). 전방접근법은 해당부위의 추체를 제거하여 신경 감압을 하고 추체를 안정화 시키기 위하여 여러방법이 있는데 장골, 비골, 늑골 골편으로 골유합을 하거나7)12)42) K-wire48), methylmethacrylate8), metal prosthesis31), Wellesley wedge36), screw사용법20)을 단독으로 하거나 복합적으로 시행한다. 골융합술의 경우 오랜안정, 종양의 재발, 방사선 치료등으로 골 융합이 어려우므로 시행하기에 제한이 많으므로 methylmethacrylate는 수술후 방사선 치료, 여명이 6개월이하, 골성이 나쁜 경우 대체할 수 있는 좋은 보조재료대이다5)11). 저자들은 3례에서 전방접근법만으로 시행하였는데 1례는 골성이 좋아 장골에서 획득한 골편으로 골유합하였고 2례에서는 K-wire를 상하추체에 박은후 methylmethacrylate를 보조재료대로 사용하였다. 후방접근법은 신경감압을 위해 추궁 절제술을 시행하는데 이것만으로는 신경증상의 회복을 기대하기 어렵고19) 추체 불안정을 가속화 시켜 통증이 악화 될 수도 있다. 추체 전방에서 종양이 척수를 압박하는 경우 추간판 절제술 및 방사선 치료가 방사선치료단독보다 나은 결과를 얻지 못한다고 하나18)51), 적응증이 될 경우 특히 신경학적 결손이 없이 경추체 침범의 경우에는 동통 및 척추 불안정을 위해 고정을 요할 때 후방고정이 좋다. Fielding12)은 해당부위 아래, 위 두구간을 융합하도록 하였고 보조융합제로는 methylmethacrylate3), wire mesh2), steiman pin34), Halifax clamp24), 그외 여러기기등이22)29)44) 있다. Dunn10)은 methylmethacrylate을 사용한 24례중 2례만 후에 불안정을 보였고 Harrington19)은 14례에서 수술후 방사선 치료하였으나 전례에서 재발과 불안정성이 없었다고 하였다. 저자들은 4례에서 후방으로 접근하였는데 축주골 및 제 3 경추, 제 7 경추로 전방접근이 용이치 않은 예들로써 보조재료대로는 steiman pin, Songer’s cable, Heid plate등으로 내고정하였다. 전·후방 동시 접근법은 전방 접근법으로 추체 제거 및 융합술을 시행하였으나 전방 융합이 확실하지 않을 때 환자의 빠른 회복, 합병증을 줄이고 외부 보조기 부착을 없애기 위해 후방 고정을 병행하는 것으로 Sherk45)는 추체 및 후방 구조물이 동시에 전이되거나 두구간 이상 추체나 후방 구조물이 침범받았을때는 동시 고정법이 좋고 또한 수술후에 수술부위, 아래, 위로 다시 전이 되었을 경우 불안정성을 막을수 있다고 하였다. 일반적인 예후는 수술시 신경손상 정도, 증상 발현기간 위치, 환자상태에 따라 다르나 원발성이 림프선인 경우 좋으나 폐인 경우 지극히 불량하다. 결론 전이성 척추암은 척추 종양중 가장 높은 빈도를 차지하며 인구의 고령화로 발병 빈도는 현저히 증가될 것으로 생각되고 가장 바람직한 수술법은 척수나 신경 감압과 함께 척주의 안정화에 있다. 이런 관점을 기초로 수술접근법을 생각하고 척주의 안정화를 위해 다양한 술기와 기기의 사용을 고려해야 한다. 전이성 척추암의 수술이 마지막 피난처(last resort)나 구제수술(salvage surgery)이 아니라는 확고한 생각을 해야하고 항암요법, 방사선치료, 호르몬 요법등과 병행 치료함으로써 환자의 여명기간 동안 삶의 질에 관한 근원적인 면을 고려해야할 것으로 사료된다. 본원에서는 지난 3년간 8례의 전이성 경추암을 수술하였고 장기 추적 검사 결과를 얻을 수 없었으나 짧은 기간 동안내에서는 증상의 호전을 보였고, 수술에 따른 합병증이 없었든바 문헌고찰과 함께 조사하였다.

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